Позднее закрытие — избирательная реконструкция дефекта, которая производится обычно после 6-12 месяцев или более после первичной операции (Т. С. Fabian et al., 1994; Т. W. Jernigan et al., 2003). Позднее окончательное закрытие обычно направлено на закрытие большого промежутка между фасциальными краями брюшной раны. До недавнего времени технический выбор был связан с использованием собственных тканей или нерассасывающегося сетчатого протеза (J. Е. Losanoff et al., 2002). Первый был представлен различными техническими модификацями разделения кожно-мышечного лоскута (J. A. Girotto et al., 1999; К. С. Shestak et al., 2000), в то время как второй включал различные типы коммерчески доступной синтетической сетки (К. К. Nagy et al., 1996). Однако при накоплении клинического материала были выявлены недостатки окончательного закрытия брюшной стенки с использованием нерассасывающейся синтетической сетки, неудовлетворительные качество и стабильность закрытия дефекта кожи (S. J. Mathes et al., 2000). Кроме того, синтетическую сетку нельзя использовать в контаминированной ране. Все эти недостатки послужили поводом к разработке нерассасывающихся биологических протезов, сделанных из аллогенной ацеллюлярной кожной матрицы (G. An et al., 2004; N. G. Menon et al., 2003; R. P. Silverman et al., 2004). Эксперименты на животных показали, что этот протез включается в окружающие ткани и становится васкуляризованным (G. An et al., 2004; N. G. Menon et al., 2003) при эквивалентности по прочности к растяжению синтетического протеза. Таким образом, развитие новых технологий и изменения в лечении открытого живота должны увеличить количество пациентов, которым возможно выполнить раннее закрытие дефекта передней брюшной стенки.
Основными принципами хирургического лечения больных, которым проводятся вынужденная релапаротомия, релапаротомия «по программе» и лапаростомия, являются, по нашим данным, следующие: 1) контроль источника кровотечения и/или источника инфекции; 2) устранение непроходимости кишечника; 3) контроль функции пораженного органа и системных защитных механизмов; 4) коррекция энтеральной недостаточности; 5) поддерживающая, заместительная и др. виды консервативной терапии. Факторы, которые влияют на результаты лечения: 1) вирулентность интраабдоминальной инфекции; 2) интенсивность и выраженность внутрибрюшного кровотечения; 3) форма послеоперационной непроходимости кишечника; 4) выраженность энтеральной недостаточности; 5) пре-морбидные резервы больного; 6) степень повреждения физиологических систем больного (В. Т. Зайцев, и соавт., 1992; В. В. Бойко и соавт., 1997; И. А. Криворучко и соавт., 1997, 2005).
Проблеме релапаротомии посвящено большое количество исследований. Однако она далека от своего разрешения, о чем свидетельствует противоречивость опубликованных данных, касающихся частоты и причин повторного чревосечения, их структуры, факторов, обуславливающих неблагоприятный исход после повторных вмешательств, сохраняющийся, по данным различных авторов, высокий уровень летальности после них — от 28,8 до 80 % (В. Т. Зайцев и соавт., 1992,1996; А. А. Шалимов, 1990,1997; К. Bosscha et al., 2000).
Интервал между оперативными вмешательствами после 1-й операции обычно составляет одни сутки, после 2-4 санационных вмешательств интервал целенаправленно удлиняют до 48 часов при возможности перитонеального лаважа в межоперативный период (больные с U-образным дренажом и ликвидированным источником перитонита) или при крайней тяжести состояния больного. За исключением случаев третичного перитонита или неликвидированного его источника, оптимальным следует считать выполнение не более 3-4 этапных релапаротомии, в последующем риск негативных последствий метода возрастает от вмешательства к вмешательству, а лечебный эффект стабилизируется или регрессирует (В. С. Савельев и соавт., 2004).
Показанием к завершению активных методов хирургического лечения служит купирование гнойно-воспалительного процесса в брюшной полости. Это положение базируется на интраоперационной оценке состояния брюшной полости по морфологическим критериям, тяжести состояния больного и результатам интраабдоминальной тонометрии. Основными критериями окончания режима программируемых санаций служат: 1) гарантированная ликвидация или локализация источника перитонита; 2) отсутствие неудалим ых очагов некроза в зоне первичного очага; 3) прозрачный серозный экссудат; 4) отграничение петель тонкой кишки от свободной брюшной полости наложениями организующегося фибрина в виде панциря; 5) отсутствие отграниченных гнойных очагов, наличие стимулированной или спонтанной перистальтики тонкой кишки; 6) отсутствие распространенного гнойно-некротического поражения операционной раны или передней брюшной стенки, исключающее возможность одномоментной хирургической коррекции (В. С. Савельев и соавт., 2004; К. Bosscha et al., 2000; Н. Van Goor, 2004).
Вместе с тем уровень тяжести состояния больного также определяет сроки ликвидации лапаростомы. Так, при сохраняющейся дыхательной и миокардиальной недостаточности, парезе кишечника, интраабдоминальной гипертензии, превышающей 20 мм рт. ст. после сведения краев раны, целесообразно отложить закрытие брюшной полости до стабилизации состояния пациента. Решение о возможности завершения этапных санаций должно базироваться на результатах интегральной оценки тяжести состояния больного, при этом прогноз летального исхода не должен превышать 20 %, т.е. снижение индекса APACHE II ниже уровня 14 баллов при отсутствии признаков органных нарушений может служить обоснованным показанием к прекращению режима программированных релапаротомии.
Оперирование многоярусных повреждений печения
В момент внутренней травмы печёнки обнаруживаются наиболее неодинаковые ущербы печени - от маленького срыва отдаленного окончания до щели печени пациента на участке (с различным значением урона). Наиболее часто проявляются неверной фигуры срывы поверхности и перегородок с вытеканием крови и желчной жидкости (65 - 77 процентов). Нарастание числа пары частей, напротив, устанавливается всего-навсего в 1 - 2 происшествиях, и достаточно часто во время закрытой травмы живота хирург встречает большие подслойные нарушения, которые являются нарушением хлоренхим с уцелевшей капсулой (21 - 26 %). Подкапсульные гематомы, выглядят как флюктуирующие гладкие наросты тёмного раскраски, каковые находятся под материей Глиссона. Из-за огромной вероятности многослойного срыва эдакие опухоли нужно выпустить, организуя гемостаз одним из приведенных методов. Особую конфигурацию внутренней травмы печени являют собой внутрипеченочные ушибы (12 - 15 %), каковые проблематично узнать даже при чревосечении, по причине того, что наружная конструкция печёнки может не видоизменяться. Косвенными показателями многослойного ушиба в силах быть части излияния крови бордового цвета либо самая громадная звёздная трещина оболочки.
назад